Eu não percebo muito bem esta gripe A, sabe-se que é menos letal que a outra das aves, mas contagia-se entre pessoas como a gripe normal, que basta-se estar ao pé da pessoa que tem gripe e é meio caminho andado paraapanhar um gripe, será que esta gripe A avança com facilidade para uma pneunomia?

Sem gravidade !!só até o virus não aprender a defender-se do Tamiflu.

A gripe das aves nunca foi pandemia e esteve confinada a uma zona muito restrita do globo, pelo que essa comparação não tem grande sentido.

A comparação que falo é a nível de alarido na comunicação social. Na verdade, tanto a nível de formas de contágio e de zonas afectadas são bastante diferentes, mas o nível de alarido social é bastante semelhante. Foi a isso que me referi.

Eu estava a responder ao Pedro_Riccó e não a ti. O que eu quero dizer é que não faz grande sentido estar a minimizar esta situação actual tendo por base o que acabou por (não) acontecer com a da gripe das aves já que, como tu dizes e bem, são situações bastante diferentes.

Peço então desculpa

A gripe (XXXI)

É provável que as minhas escritas sobre a gripe sofram paragem notória. Não vai haver grandes novidades, a não ser, o que não é de-menos, um crescer explosivo da situação. Creio que o portuga adepto da teoria da conspiração, despreocupado porque nada resiste a uma imperial e uma vitória do dragão, começa a ficar a desejar que a sogra apanhe gripe e começa a perceber como é que funcionam as torneiras automáticas dos lavados do shopping. Agora, devem ser as autoridades de saúde a falar e a aconselhar, os deslumbrados da ribalta que se calem, eu também.

Para despedida (a menos que alguma coisa me faça estragar este “adeus, até ao meu regresso, boas festas e muitas propriedades”), ficam algumas notas avulsas.

Os números

A situação evoluiu como se esperava. Na Europa, a única, a que fica do outro lado do canal, com elegância britânica de maneiras, nada de muito especial. Só neste mês, no dia 2, cerca de 9400 casos, 4 mortes, 563 casos novos desde o dia anterior. Uma semana depois, nada que perturbasse o scotch de Sir Humphrey: 10.800 casos, 238 casos desde a véspera, mas ainda apenas 7 mortos, “poor fellows”. Ontem, já o uisque não soube tão bem, 17.000 casos, 33 “poor fellows”. Desses 17.000, muita gripe chegará dentro de dias ao Al(l)garve, como já chegou à Madeira.

A nível mundial, a informação secou. A OMS confessa-se incapaz de analisar criticamente a informação. Estamos em pandemia, os números começam a ser só uma curiosidade jornalística. O único dado, facultado ontem, foi o de um total de cerca de 700 mortes. No último relatório oficial, no dia 6, eram 429. Com uma simples fórmula no Excel, entrando a taxa diária de aumento e projectando para quando quiserem, façam as contas. Vejam as que fiz para Portugal, com alguma margem de erro.

Entretanto, começa a ser difícil obter informação sobre o que se vai passando no hemisfério Sul, na sua época da gripe, a anteceder a nossa, no outono/inverno. No último relatório oficial, há duas semanas, a Austrália tinha tido cerca de 5300 casos. Hoje vai com 14.000. Estudos do CDC americano sugerem que o número real de casos de doença nos EUA possa ser pelo menos 30 vezes superior ao do número de casos confirmados, apontando para cerca de um milhão.

Em Portugal, 174. Daqui a poucas semanas, não haverá condições para confirmação laboratorial de todos os casos, nem valerá a pena. O ministério aponta para os 100 novos casos diários como indicador de uma situação nova, em que - digo eu - já não interessa saber se são 100 ou 300.

Todos estes números são a parte visível do iceberg. Como em todas as infecções, a tendência é para o subdiagnóstico. 1. o quadro clínico é uma curva sigmoide, em que uma percentagem considerável tem uma situação clínica muito atenuada, desapercebida. 2. mesmo muitos doentes com gripe evidente acabam por não se identificarem nos serviços de saúde. 3. muitos médicos não sabem reconhecer as diferenças entre a gripe e outras infecções respiratórias e não enviam os materiais clínicos para análise laboratorial. Todos estes casos distorcem as estatísticas mas são muito importantes como contributo escondido para a disseminação da infecção.

Há já vários trabalhos científicos a alertar para que os dados recolhidos são muito insuficientes e dificultam uma análise cientificamente rigorosa do impacto da pandemia e a previsão das suas consequências. Um estudo recente do Imperial College, de Londres (Garske et al.) conclui pela impraticável margem de incerteza sobre a situação no Reino Unido, a tornar subjectivas as medidas de saúde pública. Volto a dizer, a única coisa previsível na gripe é a sua imprevisibilidade.

A gravidade clínica

Ela manifesta-se de forma mais marcante pela taxa de mortalidade, que pode ser comparada com a da gripe sazonal. Pode? A taxa é a do número de mortes a dividir pelo número de doentes. O numerador é muito mais fácil de registar, mas, como disse, não se passa o mesmo com o denominador, incerto, também e talvez mais ainda no caso da gripe sazonal.

No entanto, admitamos que ambas as gripes estão próximas em letalidade, cerca de 0,5%. Isto significa que, em Portugal, em cada inverno, temos cerca de 200.000 casos (tenho muitas dúvidas, mas não aposto), com cerca de 1000 mortes. Mas numa pandemia não vamos ter 200.000 casos, certamente 10 vezes mais, pelo menos, e também 10 vezes mais mortes (e estou a ser optimista, porque até lá o vírus pode endoidar e gostar mais de matar). Não interessa que seja a mesma percentagem, a diferença está nos números (e principalmente nas pessoas), 1000 ou 10.000. O problema também está na nossa leviandade. 0,5%, que preocupação! Mas alguém arrisca a saúde de um filho mesmo que só com 0,5% de risco? Infelizmente, arriscam, levam-nos de viagem para o México, já vieram doentes.

Também é importante lembrar que, neste caso como em qualquer doença, as pessoas não são iguais e tem de se considerar os grupos de risco. Nesta gripe, a situação ainda não é clara. Na gripe sazonal, a preocupação é com os idosos, com sistema cardio-pulmonar mais vulnerável, com doenças crónicas perigosas para as infecções, como o enfisema, a insuficiência cardíaca, a bronquite do tabagismo, e em particular a diabetes. No caso desta pandemia, as mortes têm sido principalmente em adultos e jovens. Obviamente, isto está a ser muito estudado, mas ainda sem conclusões. É possível que seja apenas um fenómeno social, por os idosos estarem mais protegidos, permanecendo mais em casa, mas também se põe a hipótese de alguma memória imunológica em relação a vírus residuais da pandemia H1N1 de 1918, que foram desaparecendo progressivamente. Os ensaios laboratoriais não mostram isto, mas nada impede que seja verdade na situação humana real.

Com isto, se as capacidades de produção de vacinas permitirem abastecimento razoável tanto da vacina contra o vírus pandémico como a vacina sazonal anual, é possível que os idosos sejam grupo prioritário para a sazonal mas não para a pandémica.

A gripe vai piorar?

Como disse, nada faz temer, no concreto, que a gravidade do quadro clínico da gripe pandémica mude significativamente. No entanto, pode sempre haver surpresas, até adivinháveis por alguns dados científicos. Como todos os vírus causadores de infecções respiratórias, o vírus da gripe adsorve a moléculas do muco da árvore respiratória, antes de penetrar nas células e nelas se replicar. A sua afinidade para os diferentes receptores celulares condiciona muito da sua patologia, porque esses receptores são diferentes desde a nasofaringe até à traqueia e aos brônquios, depois aos alvéolos pulmonares. Assim, temos os vírus respiratórios (rinovírus) das vulgares constipações, que afectam principalmente o nariz e a garganta, também outros vírus que causam mais bronquites, com tosse seca e dor ao respirar, outros mais sérios que podem causar pneumonias, por afectarem principalmente os pulmões.

O A(H1N1) 2009, em experiências com animais de laboratório (Kawaoka et al., U. Wisconsin), mostrou-se principalmente agressivo para os pulmões, e mesmo para lesões atingindo todo o pulmão - o que não é vulgar nas pneumonias - o que lhe confere muito maior perigosidade. Neste sentido, o vírus actual aproxima-se do seu parente de 1918, da espanhola. A situação real não parece confirmar estes temores, mas, como disse um dos autores, E. Brown, “we’re trying not to push the panic button, but we’re trying to be realistic. There is some cause for concern here”. Não é esta a atitude que tenho assumido, aquela que me parece coerente com a minha formação científica e a minha experiência de virologista?

A vacinação

Há coisas que não estou a perceber. Desde logo, quem está a produzir a vacina? Julguei que quem estava na “poll position” era a Novartis, com a sua tecnologia inovadora de genética reversa e de culturas celulares em grande escala. Fiquei com a ideia de que a OMS iria apoiar a primeira vacina a aparecer, com qualidade e segurança. Hoje, ouço que o governo português contratou o fornecimento com a GlaxoSmithKline. São produtores ou revendedores? Quais os ensaios clínicos? A urgência da vacina vai fazer lembrar o triste episódio da H1N1/76, a New Jersey, com a vacina retirada por causa dos casos numerosos do efeito secundário do sindroma de Guillan-Barré?

Para já, quero deixar só algumas notas. Por maior que seja a eficácia do novo método, comparado com o tradicional, de produção da vacina em ovos embrionados, é impossível produzir até ao inverno vacinas suficientes para cobrir toda a população. Vai ter de se estabelecer prioridades e ainda não se sabe o suficiente desta pandemia para se ter um escalonamento rigoroso destas prioridades.

Claro que não há dúvidas sobre o que vem à cabeça: o pessoal dos serviços de saúde, os bombeiros, as forças de segurança. Mas, a seguir, o que é mais importante, os transportes, o controlo do tráfego aéreo, as comunicações, o fornecimento de água, gás e electricidade, uma rede mínima de supermercados? Reparem que estou a falar de situações económicas e sociais, não clínicas. Como disse, se a gravidade da doença se mantiver, os efeitos de disrupção da nossa vida habitual serão mais gravosos do que os clínicos.

O problema é que os critérios clínicos vão ser diferentes para as duas gripes. A pandemia não extinguirá os vírus que sempre se passeiam no nosso inverno, os que aconselham fortemente a vacinação dos idosos. Como disse, os idosos não parecem ser um grupo de risco importante para a gripe pandémica, mas serão certamente para a gripe sazonal de 2009. A indústria farmacêutica tem capacidade para produzir ambos os tipos de vacina? A vacina ideal para a atual pandemia de gripe seria uma que ao mesmo tempo protegesse contra versão comum da doença e também contra o vírus da pandemia - fórmula que ainda não foi projectada nem desenvolvida.

Como cidadão do mundo, preocupa-me muito a situação dos países pobres. Como alertou há dias Margaret Chan, directora-geral da OMS, é previsível que a maior parte das vacinas produzidas seja destinada aos países ricos. Reconheceu que isto será um novo exemplo de como a falta de recursos resulta em negar aos mais pobres o acesso aos serviços e produtos de saúde. A OMS já pediu diversas vezes que os países mais ricos e laboratórios ajudem no fornecimento da fórmula para os países mais pobres. Ai, se o mundo se governasse por ideais!

Finalmente, a percentagem da população a vacinar. Alguns governos estão a falar na totalidade da população. É demagogia desavergonhada, não haverá vacinas para tanto. Portugal fez uma reserva para 30% da população. Tenho lido muitos protestos contra esta “selecção”. Garanto que, como era de esperar, já li coisas do género “primeiro vão ser os boys”.

Há uma coisa importante a ter em conta: a taxa de disseminação de uma doença infecciosa depende da população susceptível e depende exponencialmente. Mesmo que só uma percentagem de imunes, constituem uma barreira de primeira linha contra a disseminação.

Depois da erradicação da varíola, em 1980, uma grande conquista da humanidade, está-se a fazer um grande esforço para outro objectivo bem possível a curto prazo, a erradicação da poliomielite. Pode ser coincidência com essa tal encomenda do nosso ministério mas, como os meus alunos bem sabem, com os modelos de epidemiologia vacinal que lhes ensino, 30% da população mundial vacinada contra a polio é uma boa meta para erradicação da doença.